Preservazione della fertilità:
in quali casi è indicata

Pubblicato il 22 Giugno 2019

Quando si parla di preservazione della fertilità, si intende quella tecnica utilizzata in campo medico che serve a mantenere intatta la funzione riproduttiva dell’uomo o della donna. Si adotta quando possono verificarsi patologie che prevedono trattamenti curativi molto aggressivi. A seguito di trattamenti sempre più efficaci nella cura dei tumori, all’aumento delle percentuali di guarigione, è stato di contro riscontrato un aumento dei casi di infertilità nei soggetti trattati.

Terapie principali per le malattie tumorali, in primis chemioterapia o radioterapia, agiscono negativamente sulla fertilità. Una delle situazioni più frequenti per le donne è quella dell’interruzione precoce della funzionalità ovarica, mentre per quanto riguarda l’uomo, si riscontrano problematiche legate ad una ridotta densità e motilità del numero di spermatozoi presenti nello sperma, o del danneggiamento irreversibile delle cellule germinali.

Le situazioni più diffuse per le quali è consigliato ricorrere a tecniche di preservazione della fertilità sono:

Malattie extra-pelviche
Malattie pelviche
Malattie infiammatorie come ad esempio il lupus eritematoso o malattie fisicamente molto debilitanti come l’artrite reumatoide
Anomalie cromosomiche
Endometriosi
Forme tumorali la cui cura possa portare problemi dell’apparato riproduttivo
Motivi personali o sociali per i quali un uomo o una donna desiderano preservare la fertilità e ricercare una gravidanza più avanti nel tempo
Altre patologie che possono generare conseguenze sull’apparato riproduttivo maschile o femminile

Preservazione della fertilità nella donna.

Per la preservazione della fertilità femminile, le tecniche più utilizzate sono:

Crioconservazione di ovociti (Social Freezing)
Crioconservazione degli embrioni
Crioconservazione del tessuto ovarico

La tecnica da preferire dipende dall’età della paziente e dalla finestra temporale disponibile prima dell’inizio delle cure chemioterapiche o radioterapiche.

Le procedure che consentono la preservazione della fertilità in pazienti oncologiche sottoposte a terapie che mettono a rischio la fertilità futura sono le seguenti:

Crioconservazione degli ovociti. (social freezing)

Crioconservazione degli ovociti. (social freezing)
Il social freezing (crioconservazione degli ovociti a scopo precauzionale) consente di ottenere una gravidanza in tempi differiti utilizzando i propri gameti. Il successo dipenderà dalla qualità e dalla quantità degli ovociti crioconservati.

La procedura della crioconservazione degli ovociti prevede diverse fasi introduttive e di follow up:

Colloquio in un centro specializzato per l’infertilità di coppia e la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA),
Dosaggio ormonale per poter valutazione la riserva ovarica,
Ecografia trans vaginale con conta dei follicoli antrali e misurazione della volumetria ovarica,
Esami diagnostici e infettivologici di legge,
Induzione della multiovulazione,
Monitoraggio ecografico e ormonale dell’ovulazione,
Prelievo degli ovociti,
Congelamento in azoto liquido (-196° C),
Conservazione degli ovociti.

Questa tecnica si basa sulla crioconservazione dei gameti femminili ed è una procedura che può essere effettuata anche in assenza di un partner.
Le tecniche di crioconservazione degli ovociti sono attualmente due:

Tecnica di congelamento lento (tradizionale)
il protocollo prevede che gli ovociti siano congelati gradualmente grazie alla presenza di basse concentrazioni di agenti crioprotettori per assicurare la riduzione del rischio della formazione di ghiaccio intracellulare e di eventuali danni.
Tecnica di congelamento rapido (vitrificazione)
La tecnica prevede l’utilizzo di un’elevata concentrazione iniziale di crioprotettori. La vitrificazione, grazie ad un raffreddamento ultrarapido, trasforma la cellula in uno stato simile al vetro evitando così la formazione di cristalli di ghiaccio

Crioconservazione degli embrioni.

In Italia, grazie alla sentenza 151 della Corte Costituzionale, dal maggio 2009, è di nuovo consentita la crioconservazione embrionaria (crioconservazione degli embrioni) delle blastocisti sovrannumerarie al trattamento di PMA.

Le tecniche sono sempre quelle del congelamento lento e della vitrificazione con un iter simile a quello della crioconservazione degli ovociti.

Crioconservazione del tessuto ovarico

Sebbene al momento sia una pratica ancora sperimentale, necessita di un paragrafo a parte, in quanto rappresenta un’evoluzione importante, che una volta a regime andrà a rappresentare una vera e propria svolta nel campo della preservazione della fertilità. L’importanza della crioconservazione del tessuto ovarico la si vede anche nella successiva fase di reimpianto, perché viene ripristinata tanto la funzione riproduttiva quanto quella endocrina.

Altro aspetto che rende molto innovativa e performante questa nuova tecnica, è che a differenza del congelamento di ovociti ed embrioni, quello del tessuto ovarico può essere effettuato in qualsiasi periodo del ciclo mestruale, non rappresentando quindi un problema nell’interazione con i trattamenti per la cura della malattia di cui la paziente è affetta.

Idoneità della paziente

Vi sono almeno tre regole base di cui tenere conto, tre requisiti imprescindibili che devono essere soddisfatti per poter essere ritenute idonee alla preservazione della fertilità.

La paziente deve presentare una buona prognosi rispetto a quella che è la guarigione dalla malattia di base.
La paziente non deve presentare (prima di sottoporsi alla tecnica di preservazione della fertilità) danni irreversibili all’utero.
La paziente non potrà accedere alla preservazione della fertilità senza prima aver ottenuto l’approvazione dei medici oncologi che la seguono.

Preservazione della fertilità nell’uomo

Anche l’uomo può incorrere nelle problematiche della funzione riproduttiva in seguito a trattamenti per curare patologie oncologiche.

Le due tecniche che vengono utilizzate per la preservazione della fertilità maschile sono la Criopreservazione del seme ed il congelamento della biopsia testicolare (con il successivo reimpianto delle cellule germinali). Lo scopo di queste tecniche è di mantenere gli spermatozoi potenzialmente vitali per un tempo indefinito per il futuro utilizzo attraverso le tecniche di PMA con l’obiettivo di conseguire una gravidanza o per scopi conservativi (preservazione della fertilità).

Nel dettaglio le due tecniche prevedono:

Criopreservazione del seme:
Procedura assolutamente indolore, sicura ed efficace. Richiede che il paziente si sottoponga, non più di tre mesi prima dell’inizio del trattamento crioconservativo, ad esami di screening virale.
A seguito di tali controlli Il liquido seminale del paziente verrà quindi raccolto in un contenitore sterile e consegnato al laboratorio. Il campione sarà sottoposto alle analisi di routine e a spermiogramma per verificarne la quantità e la qualità, successivamente diluito in un terreno crioprotettivo che ne manterrà e preserverà la vitalità delle cellule. Infine verrà esposto a temperature sempre più basse fino ad essere immerso e conservato a -196°C in azoto liquido.
il rischio reale, determinato dal processo di crioconservazione e dalla successiva fase di recupero, è dovuto dalla incapacità degli spermatozoi di conservare mobilità e fertilità. Infatti, solitamente circa il 50% delle cellule spermatiche non sopravvive al processo. Ma si evidenzia come, da numerosi studi ed analisi, fortunatamente quelli che sopravvivono dopo lo scongelamento risultino sani e capaci riprendere la loro funzione ed il loro movimento.

Congelamento della biopsia testicolare: la biopsia testicolare è una procedura chirurgica, attraverso la quale si ricava lo sperma dai testicoli del paziente. Successivamente il materiale genetico verrà sottoposto ai controlli da parte dei medici e congelato secondo le modalità previste dal trattamento.
Questa seconda tecnica è al momento in fase sperimentale, ma rappresenta una vera evoluzione. Infatti, può essere presa in considerazione anche per bambini prepuberi, ovvero prima dell’inizio della spermatogenesi. Le cellule germinali possono successivamente essere reintrodotte nel testicolo del paziente. Chiaramente questo avverrà nel momento in cui esso sarà guarito dalla propria patologia, sperando che possa avvenire in lui la ripresa della spermatogenesi spontanea.

Preservazione della fertilità: in quali casi è indicata