PMA Terzo livello.

Pubblicato il 23 Luglio 2019

Si parla di PMA quando ci si riferisce al ricorso da parte di una coppia all’utilizzo di tecniche mediche in grado di aiutarla a raggiungere e portare a termine una gravidanza.
Nel momento in cui una coppia sia stata ritenuta idonea ad accedere alla procedura di PMA, le tecniche alle quali si potrà fare riferimento sono diverse.

Le tecniche di PMA sono suddivise a seconda della loro complessità e grado di invasività e definite come di Primo livello, secondo livello e terzo livello.

Analizziamo in questo approfondimento quelle denominate di terzo livello ovvero che necessitano di procedure eseguibili in anestesia generale.

PMA Terzo livello.

Si tratta di una tecnica che in genere è poco utilizzata, in quanto rispetto alle altre prevede una procedura più invasiva come già accennato attraverso anestesia generale con intubazione. Quindi, vi si fa ricorso solamente nei casi in cui non vi sia un’altra strada percorribile ed i precedenti percorsi di PMA (Livello I e II) si sono rivelati inefficaci.

La PMA di terzo livello si applica in tre situazioni ben definite:

Per il prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo.
Per il prelievo degli ovociti dalla donna per via laparoscopica.
Nelle procedure denominate GIFT, ZIFT e TET, che vengono eseguite sempre per via laparoscopica o con ecografia ecoguidata.

Vediamo ora di approfondire questi percorsi di PMA.

> Prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo.

Questa procedura può essere effettuata attraverso diverse metodologie:

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration): il recupero degli spermatozoi avviene attraverso la microaspirazione dall’epididimo con metodica microchirurgica;
PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration): Il recupero degli spermatozoi viene effettuato per via transcutanea a livello dell’epididimo, organo adeso al testicolo al cui interno gli spermatozoi si depositano e sviluppano la loro motilità;
TESA (Testicular sperm aspiration): gli spermatozoi vengono prelevati dai testicoli mediante ago-aspirazione;
TESE e microTESE (Testicular sperm estraction): gli spermatozoi vengono prelevati dai testicoli, tramite una biopsia chirurgica o microchirurgica.

Le tecniche appena illustrate possono essere eseguite contemporaneamente al prelievo degli ovociti della donna oppure nel caso in cui vi sia la possibilità concreta di un insufficiente o nullo recupero degli spermatozoi, prima di iniziare le procedure di stimolazione dell’attività ovarica.

> Prelievo degli ovociti dalla donna per via laparoscopica.

Si tratta di una procedura che avviene per via transaddominale e sotto stretto controllo, infatti il tutto avviene con l’ausilio di una guida endoscopica. Per questa procedura è necessaria un’anestesia totale con intubazione oro-tracheale. Per procedere con il prelievo è previsto un ricovero giornaliero in una struttura appositamente dedicata, nella quale verranno effettuati tutti gli esami preoperatori. La pratica operatoria prevede l’aspirazione del liquido follicolare tramite una guida bioptica sulla quale è inserito un ago sotto controllo laparoscopico.

> Prelievo ovocitario.

Tale fase consiste nel prelievo (Pick-up), tramite aspirazione, di tutti i follicoli presenti che siano maturi.
Il liquido follicolare che si ottiene viene utilizzato dai medici per controllare tramite microscopio se vi siano ovociti presenti.
Per effettuare questa operazione si procede per via trans-vaginale, in genere con anestesia locale o con neuroleptoanalgesia (ovvero una blanda sedazione) e sotto stretto controllo ecografico. Tale attività viene effettuata in regime di Day Hospital.

È prassi medica che durante la procedura i medici somministrino alla donna una profilassi antibiotica intraoperatoria.

> GIFT (Gametes Intra Fallopian Transfer).

Queste sono tecniche diverso di trasferimento intratubarico dei gameti.

La GIFT è la più utilizzata tra le tecniche di trasferimento intratubarico (ovocita e spermatozoo) ed indicata anche per le donne oltre i 35 anni. Questa prevede:

Somministrazione dell’ormone HCG (ormone della gravidanza) circa 36 ore prima.
Intervento chirurgico in anestesia generale con aspirazione del contenuto dei follicoli attraverso laparoscopia.
Prelievo degli spermatozoi. Se non sono presenti patologie e problematiche specifiche non è previsto un intervento chirurgico ed il recupero avverrà tramite la semplice masturbazione.
Infine avviene il trasferimento intratubarico vero e proprio. Per il trasferimento dei gameti maschili e femminili si può procedere in due modi, per via laparoscopica o per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.

Il prelievo degli ovociti ed il trasferimento dei gameti avvengono durante la stessa operazione in Day Hospital.

> ZIFT e la TET (Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni).

Queste procedure si differenziano dalla GIFT in quanto non sono i gameti separati a essere depositati nelle tube, ma bensì quello che si ottiene dalla fecondazione in laboratorio tra gli spermatozoi e gli ovuli, quando essi sono allo stadio di embrione o a quello di zigote.

Prelievo degli ovociti che avviene per via transvaginale ed ecoguidata.
Prelievo degli spermatozoi dell’uomo attraverso la masturbazione.
Fecondazione in vitro degli ovociti, fase che non avviene invece nel caso della GIFT.
Trasferimento degli zigoti o degli embrioni attraverso sistema intratubarico, che può avvenire per via laparoscopica o in alternativa per via transvaginale, che può essere a sua volta ecoguidata o isteroscopica.

Queste due tecniche ZIFT o TET sono ormai state abbandonate perché non presentano tassi di successo statisticamente significativi maggiori rispetto alla FIVET/ICSI tradizionale.